Pflege-Versicherungsgesetz

PflegeVG – Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I 1994, S. 1014)zuletzt geändert durch das Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001 (BGBl. I 2001, S. 1046) online-Version des Gesetzes „Grundsätzlich gewährt die soziale Pflegeversicherung ihren Versicherten nur dann Leistungen, wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Feststellung des Versicherungsfalls und die Zuordnung zu den so genannten Pflegestufen erfolgt im Wesentlichen anhand des Begriffs der gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen. Hierunter versteht man Verrichtungen, für die der Versicherte Hilfe benötigt. Diese Verrichtungen betreffen einzelne im Gesetz aufgezählte Vorgänge aus den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung (Liste siehe Pflegetagebuch). Darüber hinausgehende Betreuungsleistungen sind für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht maßgebend.“ BVerG Urteil vom 22.05.03 – Az.:1BvR 452/99 und BvR 1077/00 Quelle http://medizinrecht.de/cgi-bin/showfreiaufsaetze.pl Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung, die alle Kosten im Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit übernimmt. Sie trägt mit ihrem Leistungsangebot dazu bei, die mit der Pflegebedürftigkeit verbundenen persönlichen und finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen zu tragen. Wenn im Einzelfall keine oder nicht ausreichende Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden und die Pflegebedürftigen oder ihre unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht über genügend Eigenmittel verfügen, um die verbleibenden Kosten für einen notwendigen und angemessenen Pflege- und Betreuungsbedarf zu tragen, können zur individuellen Bedarfsdeckung nach wie vor die Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden. Die Einführung der Pflegeversicherung hat zu einer wesentlichen Verringerung der pflegebedingten Inanspruchnahme der Sozialhilfe geführt.

Maßgeblich ist die Pflegezeit in der häuslichen Wohnsituation, ohne die Rationalisierungseffekte auf einer Pflegestation mit geschultem Personal und idealen Hilfsmitteln. Notwendige Aufsicht, um Selbst- oder Fremdgefährdungen zu verhindern, Strukturierung des Tagesablaufs, die Anwesenheit und Zuwendung während des Tages, um notwendige Sicherheit und Vertrauen für den Kranken zu gewährleisten werden nicht berücksichtigt, was zurecht von den Angehörigen psychisch kranker oder dementer Patienten bemängelt wird. Benötigen die anerkannten täglichen Verrichtungen durch das Eingehen auf Ängste, Unsicherheiten, Aggressionen, fehlende Motivation oder Unruhe vermehrt Pflegezeit, wird dies als Pflegezeit anerkannt, die besondere Situation muss dokumentiert werden und dem Gutachter des MDK dargestellt werden. Besonders bei Demenz und schweren psychischen Störungen sollte die Betreuungsperson auch um ein kurzes Gespräch ohne den Pflegling beim Gutachter bitten, die Betroffenen selbst stellen ihre Defizite oft nicht dar und es ist ihnen peinlich, wenn diese beim Gutachter zur Sprache kommen.

Ein Pflegetagebuch hilft Betroffenen wie dem MDK bei der Entscheidung über den Grad der Pflegebedürftigkeit. Dabei sollte möglichst genau notiert werden, welche Hilfen wann und wie lange geleistet wurden. Um den Umfang der Pflegebedürftigkeit festzustellen, benötigt der Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Angaben über alle Hilfestellungen und Pflegeleistungen, die am Tag und in der Nacht erbracht werden müssen. Voraussetzungen nach der Pflegeversicherung: Das Pflegetagebuch sollte mindestens über 14 Tage vollständig geführt werden und dem MDK bei der Begutachtung übergeben werden Für die Einstufung einer Person in die Pflegestufe I wird ein Hilfebedarf sowohl im Bereich der Grundpflege als auch im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung in „erheblichem Umfang“ vorausgesetzt. Davon müssen mindestens 45 Minuten in der Grundpflege und insgesamt 90 Minuten Hilfe erforderlich sein. Im Rahmen der Grundpflege müssen mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen erforderlich sein. (wöchentlicher Tagesdurchschnitt). Pflegebedürftige der Pflegestufe 2 müssen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen. Bezüglich der Grundpflege müssen täglich 2 Stunden Hilfe erforderlich sein, mindestens 3 Stunden, insgesamt. Ein Antragsteller, der beispielsweise nur zweimal täglich der Hilfe bedarf, erfüllt nicht die Voraussetzungen zur Einstufung in die Pflegestufe II. Ebenso erfüllt eine Person, die dreimal der Hilfe bedarf, aber nur für insgesamt 110 Minuten nicht die Vorraussetzungen. Bei der Pflegestufe 3 mindestens 5 Stunden, davon mindestens 4 Stunden für die Grundpflege, es muss neben der tagsüber erbrachten Leistung auch die nächtliche Hilfe bei mindestens einer der 15 Verrichtungen der Grundpflege jede Nacht (22-6 Uhr) anfallen. Die Voraussetzung des nächtlichen Hilfebedarfs gilt auch als erfüllt, wenn im Verlaufe eines Monats eine nächtliche Hilfe in einzelnen Nächten nicht geleistet wird. Von täglichem Hilfebedarf kann allerdings nicht gesprochen werden, wenn nur in jeder zweiten Nacht Hilfe geleistet wird. Pflegestufe 3+ zeitgleicher Einsatz von mehreren Pflegekräften bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität (auch nachts ) oder mindestens 7 Stunden Grundpflege, davon mindestens zwei Stunden in der Nacht. Pflegebedürftigkeit liegt auch dann vor, wenn der Pflegebedürftige die Verrichtungen zwar körperlich ausüben kann, jedoch deren Notwendigkeit nicht erkennt oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann (z.B. bei Demenz oder Residualzustand mit Antriebs- und Gedächtnisstörungen, verminderter Orientierung, Verwechseln oder Nichterkennen vertrauter Personen oder Gegenständen usw.

Bei Verschlechterung des Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen kann bei der zuständigen Pflegekasse zu jeder Zeit ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Bei nach Ihrer Ansicht unzutreffender Einstufung ist mit Frist von einem Monat nach Einstufung Widerspruch bei der Pflegekasse möglich. Zur Fristwahrung reicht ein sofortiges ein formloses Schreiben an die Krankenkasse. Meist ist es sinnvoll um die Zusendung des Gutachtens des MDK zu bitten. Anhand des Gutachtens kann die Pflegestufe überprüft werden, Sie sollten dann detailliert der Pflegekasse den notwendigen oder wirklichen Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Betreuung darstellen. Auf Ihren Widerspruch hin wird meist ein Termin zu erneuten Begutachtung mitgeteilt. Lehnt auch der Zweitgutachter ab, bekommen gesetzlich Versicherte ein Anhörungsschreiben, sie haben jetzt nochmals Gelegenheit weitere Begründungen für ihren Widerspruch anzugeben und auf Fehleinschätzungen bei der Zweitbegutachtung hinzuweisen. Dieses Anhörungsschreiben sollte beantwortet werden, auch hier sollte zuvor das Zweitgutachten angefordert werden. Bei Ablehnung des Widerspruchs bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. In jedem Fall sollten Sie sich vor Klage gut bei der Pflegekasse, dem Hausarzt/betreuenden Facharzt und/oder einem Rechtsbeistand- oder Sozialverband informieren. Als Service finden sie das Pflegetagebuch als Exceltabelle mit entsprechenden Erklärungen, Sie müssen nur die jeweiligen Minuten in die betreffende Spalte eingeben, das Pflegetagebuch errechnet daraus den täglichen Pflegebedarf und den Durchschnittsbedarf in den dokumentierten 14 Tagen. Die Pflege-Versicherung deckt nur für die wenigsten Betroffenen die Kosten, meist reicht auch die Kombination mit der Rente nicht um die laufenden Kosten im Falle einer Pflege zu decken. 5% der 70-74jährigen sind pflegebedürftig, bei den 85-90jährigen sind es fast 40%. Das Pflegegeld wurde seit 1995 nicht erhöht, die jetzigen Erhöhungen ab Mitte 2008 können dies nicht ausgleichen. Das Pflegegeld deckt in der Regel nicht die tatsächlich anfallenden Kosten. In den meisten Fällen reicht auch die Kombination von Pflegegeld und Rente nicht zur Deckung der Kosten. Oft erwünschte Zusatzleistungen wie Trinkgelder für hilfreiche Nachbarn, Einzelzimmer im Heim fallen zusätzlich zu den unten genannten Zahlen an. An den unten genannten Zahlen kann man abschätzen, wie lange das Angesparte reicht. Im Zweifel müssen nach Aufbrauch des Vermögens Kinder für die Kosten ihrer Eltern eintreten. Bei einem Drittel der Heimbewohner muss das Sozialamt zuzahlen. Vorsorge für jüngere ist durch eine private Pflegetagegeld/ Pflegegeldzusatzversicherung möglich. In Deutschland bezogen 2007 2,08 Millionen Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung, von diesen bezogen 1,38 Mio. ambulante Leistungen und 0,70 Mio. stationärer Leistungen. 760704 waren 2007 in der ambulanten wie stationären Altenpflege beschäftigt. Durch die zunehmende Alterung der Gesellschaft und den Rückgang der Beitragszahler werden die Pflegebedürftigen zunehmen und die Beitragszahler abnehmen, damit die Versicherungsbeiträge steigen. Nach der jetzigen Reform wird eine Pflegezeit für Angehörige eingeführt. Diese sollen sich künftig eine bis zu sechs Monate lange, unbezahlte Auszeit nehmen können, um Familienmitglieder zu betreuen. In dieser Zeit bleiben sie sozialversichert. Daneben können sie sich zehn Tage freistellen lassen, um die Pflege zu organisieren. Modellprojekte wie Wohngemeinschaften für Menschen mit Demenz etc. sollen besser gefördert werden. Deutscher Bundestag Drucksache 16/7772

Quellen / Literatur:

Gesetzentwurf der Bundesregierung Entwurf eines Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) Übersicht über die Angebote zur privaten Pflegetagegeld/ Pflegegeldzusatzversicherung bietet die Stiftung Warentest in Finanztest 4/2006 S68 ff. Link zu allgemeinverständlicher Darstellung der Leistungen der Pflegeversicherung: http://www.ambulanter-pflegedienst-pawlik.de/index.html Beschaffen Sie sich ein Pflegetagebuch oder nutzen Sie die Excelversion des Tagebuches auf der Homepage, notieren Sie vor der MDK kommt den tatsächlichen Aufwand über 14 Tage. Moayedi, Vafa Moral Hazard in der gesetzlichen Pflegeversicherung nach SGB XI http://www.bfd.bund.de/information/bericht/b9596232.htm oder http://www.merck-dura.de/home/home_fs.htm?http://www.merck-dura.de/magazin/mag26/mag26_cont05.htm&head.htm&../magazin/mag_home_menue.htm Pflegetagebuch der Diakoniestation-kreuztal.