Zittern (Tremor)

Als Zittern (medizinisch als Tremor bezeichnet) bezeichnet man unwillkürlich (nicht willentlich gesteuerte) rhythmische, in der Regel hin- und herschwingende Bewegungen. Genauer ausgedrückt handelt es sich um unfreiwillige, rhythmische, periodische, mechanische Oszillationen eines Körperteils mit einer bestimmten Frequenz und Amplitude.

Zittern kommt bei sehr vielen Menschen vor. Oft handelt es sich um ein natürliches und vollkommen unbedenkliches, nicht krankhaftes Phänomen. In anderen Fällen kann es sich jedoch um eine eigene Erkrankung oder ein Symptom einer Erkrankung handeln. Zittern bzw. Tremor ist die häufigste Bewegungsstörung.

Auf dieser Seite wird ein Überblick über die wichtigsten Tremorformen (siehe Inhaltsverzeichnis) und ihre Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft gegeben. Dieser Überblick ersetzt keine fachärztliche Diagnostik.

Generelle Diagnostik

Die Diagnose wird in erster Linie durch die genaue Erhebung der Vorgeschichte und eine klinische Untersuchung gestellt. Nur selten sind technische Untersuchungen zur Diagnose erforderlich. Laboruntersuchungen zur Ausschlussdiagnose sind häufig indiziert. Nur sehr selten ist eine spezielle EMG-Untersuchung („Tremoranalyse“) erforderlich, bei der die elektrische Aktivität der Muskeln gemessen wird. Spezielle bildgebende Verfahren wie PET und SPECT spielen vor allem in der Forschung eine Rolle.

Eine genaue Diagnose des Tremors ist die Basis einer erfolgversprechenden Behandlung. Fehldiagnosen sind häufig, sie verursachen nicht nur unnötige Angst, z.B. bei Patienten bei denen ein gutartiger essentieller Tremor als Parkinsonsyndrom fehldiagnostiziert wird, oft wird dadurch auch eine erfolgreiche Behandlung unmöglich. Manchmal ist es wichtig behandelbare Ursachen zu erkennen

=> Tremor bedarf einer fachärztlichen Diagnose.

Elektromyogramm

Bild: Ein Elektromyogramm (EMG) kann zur Diagnostik des Zitterns hilfreich sein. Oft lässt sich aber schon durch die Befragung des Patienten und eine einfache körperliche Untersuchung die richtige Diagnose stellen.

Einteilungen und Pathophysiologie

Tremor kann man über sein klinischen Erscheinungsformen oder über seine Ursache definieren. Wegen der zunehmenden Zahl der erforschten Ursachen ist die ätiologische Klassifikation wenig hilfreich, die Klassifikation anhand der Erscheinungsformen wird allgemein als nützlicher angesehen.

Rückkopplungsschleifen oszillatorischer neuronaler Aktivität im zentralen Nervensystem spielen eine Rolle bei der Kontrolle der Motorik. D.h. Nervenzellen im Gehirn geben kontinuierlich rhythmische Signale ab („kortikale Oszillationen“). Man nimmt an, dass der physiologische Tremor ein Ausdruck dieser Schwingungen in der Körperperipherie ist. Auch einige pathologische Arten des Tremors gehen vermutlich auf eine Störung dieser Oszillatoren zurück.

Verschiedene Rückkoppelungsschleifen spielen dabei eine Rolle.  Einige pathologischen Tremore resultieren vermutlich aus der Störung der zentralen oder peripheren Komponente des physiologischen Tremors, andere entstehen aus neu entstandenen pathologischen Oszillationen wie der 3- 6-Hz Parkinsontremor.

Schwindel Pathophysiologie

Bild: Gestörte oder neu entstandene oszillierende Erregungen im zentralen Nervensystem haben Einfluss auf die physiologischen und pathologischen Formen des Tremors.

Physiologischer Tremor (nicht krankhafter Tremor)

Alle gesunden Menschen zittern unter bestimmten Umständen mehr oder weniger, man nenn diesen Tremor den physiologischen Tremor. Dieser Tremor ist gutartig und hat eine hohe Frequenz sowie eine niedrige Amplitude. Er ist oft mit dem bloßen Auge nicht sichtbar.

Zum Beispiel lässt sich beim Vorstrecken der Arme bei einigen Menschen ein leichtes Zittern der Hände feststellen. Ist das Zittern mit bloßem Auge nicht erkennbar, kann es sichtbar gemacht werden, in dem die Versuchsperson eine Blatt Papier mit ausgestreckten Armen weit vor sich hält oder mit einem Laserpointer auf einen entfernten Punkt zeigt. Ist das Zittern bei einer Person nur sehr gering ausgeprägt, dann ist es unter Umständen nur technisch über Elektroden in der so genannten Tremoranalyse feststellbar.

Der physiologische Tremor ist in der Regel unbedeutend und nicht störend. Lediglich in bestimmten Berufen oder bei sonstigen Tätigkeiten, bei denen sehr feinmotorische Arbeiten verrichtet werden, kann ein überdurchschnittlich stark ausgeprägtes physiologisches Zittern störend sein.

Physiologischer Tremor

Bild: Beim Vorstrecken beider Arme ist bei einigen gesunden Menschen ein leichtes rhytmisches Zittern der Hände zu beobachten. Dieser physiologische Tremor ist bei jedem Menschen etwas unterschiedlich ausgeprägt. Ist er nur gering ausgeprägt, kann er zum Beispiel durch Halten eines Papierblattes besser sichtbar gemacht werden.

Folgende Kriterien müssen erfüllt sein, um ein störendes Zittern als physiologischen Tremor einordnen zu können: hohe Frequenz (6-12Hz), kurze Tremoranamnese (< 2 Jahre) und fehlende klinische Zeichen für eine neurologische Erkrankung mit dem Kernsymptom Tremor.

Die Frequenz des physiologischen Tremor bei jungen Erwachsenen liegt bei 8 bis 12 Hz, sie nimmt langsam mit dem Alter ab auf etwa 6 bis 7 Hz bei Menschen über 60.

Verstärkter physiologischer Tremor

Der nicht-krankhafte Tremor ist nicht in allen Lebenssituationen gleich stark ausgeprägt. So können Müdigkeit, Aufregung, Angst, Stress und Nervosität, aber auch Koffein und andere stimulierende Substanzen zu einem verstärkten physiologischen Tremor führen. Eine Reduktion dieser auslösenden Faktoren ist in der Regel ausreichend, um diese Art des Zitterns so zu reduzieren, dass es keine Beschwerden mehr verursacht.

Auch bei manchen Krankheiten oder durch bestimmte Medikamente kommt es zu einer Zunahme des physiologischen Tremors. Beispiele sind Unterzuckerung, Schilddrüsenüberfunktion (Thyreotoxikose), Phäochromozytome, Katecholamininfusionen, Methylxanthingabe, Drogenentzug, Alkoholentzug und -intoxikation, Benzodiazepinentzug. Auch Amphetamine, Betaagonisten und Theophylline (Asthmabehandlung) Carbamazepin, Valproinsäure (Epilepsiebehandlung, Schmerzbehandlung), Adrenalin, Fluoxetin, Haloperidol (Haldol), Lithium, Methylphenidat (Ritalin), Terbutalinsulfat, Schilddrüsenhormone und trizyklische Antidepressiva können verstärkend wirken.

Auch bei diesen Auslösern gilt: Das verstärkte Zittern ist meist reversibel, wenn die Ursache behandelt oder vorbei ist.

Eine medikamentöse Therapie ist nur selten notwendig. Erwogen werden können in seltenen Fällen Betablocker (Propranolol) oder das Antiepileptikum Primidon.

Essentieller Tremor

Der so genannte Essentielle Tremor oder das „erbliche Zittern“ ist eine häufige Form des Tremors, die eine starke erbliche genetische Komponente hat. Er ist um ein Vielfaches häufiger als beispielsweise ein Parkinsonsyndrom. Im Alter über 40 Jahre sind 1%, bei den über 65 jährigen (je nach genauer Definition) bis zu 14 % der Bevölkerung betroffen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.

In einer großen Studien haben etwa 60-90% der Betroffenen mindestens einen Verwandten ersten Grades, der auch betroffen ist. Der Beginn ist zweigipflig im Jugendalter und ab dem 50. Lebensjahr. Betroffene werden in jungen Jahren oft für Trinker oder ängstliche Menschen gehalten. Die Reaktionen der Umwelt erzeugen in Gegenzug, dass dann manchmal genau dies passiert. Die Betroffenen trauen sich nicht mehr in der Öffentlichkeit zu essen oder zu schreiben. Sie meiden Menschen und entwickeln nicht selten eine soziale Phobie. Die Ängste und Aufregung verschlimmern dann wiederum in solchen Situationen das Zittern.

Da Alkohol bei 50-60% der Betroffenen zeitweilig das Zittern vermindert, entwickeln manche auch tatsächlich ein Alkoholproblem.

Der essentielle Tremor führt am häufigsten zur Fehldiagnose Parkinson-Syndrom und damit zu übertriebenen Befürchtungen und falschen, erfolglosen Behandlungsmaßnahmen. ichtigste Unterscheidung zum Zittern bei M. Parkinson ist: Parkinsonkranke zittern in Ruhe und langsamer (Geldzähltremor), bei ihnen beginnt das Zittern meist einseitig, beim essentielle Tremor fehlt das Zittern in Ruhe, – tritt bei Haltebewegungen auf – reduziert sich bei zielgerichteten Bewegungen, um kurz vor Erreichen eines Zieles wieder stärker zu werden. – Hände, Kopf, Stimme und Kinn sind am stärksten betroffen. Die Patienten haben Schwierigkeiten beim Schreiben, Trinken und Essen und fühlen sich durch einen Kopfwackeltremor psychisch belastet.

Symptome und Verlauf im Alter

Essentieller Tremor

Der Essentielle Tremor ist ein Halte- und Bewegungstremor. Er betrifft meistens symmetrisch beide Arme und Hände, teiweise auch den Kopf. Seltener betroffen sind der Körperstamm, die Beine und in einigen Fällen auch die Stimme („Stimmtremor“).

Über Jahre hinweg kommt es meist zu einer langsamen Zunahme der Symptome. Die Arme und der Kopf sind am stärksten betroffen. Die Frequenz des Zitterns liegt bei 4 bis 8 Hz, sie nimmt typischerweise im Alter ab, während die Amplitude zunimmt. Die größere Amplitude bedingt eine stärkere funktionelle Behinderung im Alter. Die Patienten suchen deshalb oft erst im Alter den Arzt auf, obwohl sie vom Tremor auch in früheren Jahrzehnten betroffen waren.

Andere neurologische Auffälligkeiten müssen ausgeschlossen sein, insbesondere eine Dystonie. Der Beginn ist häufig einseitig, meist aber sind rasch beide Seiten betroffen. Die Amplitude des Tremors nimmt bei Stress, Müdigkeit und unter bestimmten Medikamenten (siehe beim physiologischen Tremor) zu.

Menschen mit essentiellem Tremor sollen häufiger schwerhörig sein als gesunden Menschen oder Menschen mit anderen Tremorformen.

Ursachen und Pathogenese

Die Ursache und Pathogenese des essentiellen Tremors (ET) ist noch nicht exakt bekannt. Es gibt große Unterschiede in der Ausprägung und es ist davon auszugehen, dass verschiedene Krankheiten unter diesem Krankheitsbild subsumiert werden. Ein großer Teils ist familiär bedingt. Es liegt ein autosomal dominanter Erbgang mit variabler Penetranz vor. Dies bedeutet, dass zwar durchschnittlich die Hälfte der Kinder eines Betroffenen erkranken, dies aber in unterschiedlicher Ausprägung und auch nicht unbedingt im selben Alter.

Auch histopathologisch sind verschiedene Formen bekannt. Ein Teil der Kranken hat bei der Autopsie sichtbare „Lewy bodies“ und „Lewyneuriten“ im Locus ceruleus und anderen Hirnstammstrukturen. Bei anderen sind degenerative Veränderungen im Kleinhirn sichtbar (Movement Disorders Vol. 23, No. 2, 2008, pp. 174-182).

Studien mit eineiigen Zwillingen zeigen, dass neben den Genen auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Raucher scheinen nach einer neuen Untersuchung deutlich seltener an essentiellem Tremor zu erkranken als Nichtraucher (was auch für das sonst nicht verwandte Parkinsonsydrom gilt). Menschen die eine zeitlang geraucht haben, haben nur eine halb so hohe Wahrscheinlichkeit am essentiellen Tremor zu erkranken als Menschen, die nie geraucht haben (Movement Disorders Vol. 23, No. 2, 2008, pp. 246-252).

Therapie

Zuerst muss die richtige Diagnose gestellt werden, dies ist auch deshalb wichtig, weil oft verschiedene Tremorformen gleichzeitig vorliegen. Für die meisten Patienten findet sich eine wirksame und verträgliche Behandlung. Fast alle können gut mit der Krankheit leben lernen.

Ein Rat an alle Betroffenen: Verstecken Sie sich mit Ihrem Zittern nicht, Sie machen es dadurch schlimmer. Bei starker sekundärer Angst ist manchmal zusätzlich eine Verhaltenstherapie hilfreich.

Die medikamentöse Therapie des Essentiellen Tremors kann sich zum Beispiel an folgendem Stufenschema orientieren:

Mögliches Stufenschema zur Behandlung des Essentiellen Tremors
1. Stufe:
Propranolol (bei unter 60-Jährigen):
Wichtige Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel bei schnellem Aufstehen, Potenzstörungen, Depression.
Hilft bei 50-60% der Patienten. Etwas weniger als die Hälfte der Patienten vertragen das Mittel nicht oder es wirkt nicht.
Primidon (bei über 60-Jährigen):
Wichtige Nebenwirkungen: Anfängliche Unverträglichkeitsreaktionen bei zu schnellem Aufdosieren in Form von Übelkeit und Gangunsicherheit
Auch hier gilt: Etwas weniger als die Hälfte der Patienten vertragen das Mittel nicht oder es wirkt nicht.
– Auch eine Kombinationsbehandlung mit den beiden Substanzen kann infrage kommen.
2. Stufe:
Benzodiazepine wie Alprazolam oder Clonazepam. Diese Medikamente können zu einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit führen, deshalb sollte hiermit nur tageweise behandelt werden, wenn der Tremor besonders stört. Auch besteht ein erhöhtes Risiko für Unfälle und Stürze.
– Bei manchen Patienten scheinen auch Kalziumantagonisten wie Nimodipin oder Flunarizin zu wirken, wobei deren Wirksamkeiten sehr kontrovers diskutiert wird. Nimodipin und Flunarizin können sekundär leider manchmal hartnäckige Parkinsonsyndrome auslösen, hier muss deshalb ebenfalls genau abgewogen werden.
Mirtazapin und Methazolamid werden manchmal ebenfalls eingesetzt, der Nutzen ist hier ebenfalls nicht sicher.
3. Stufe:
Behandlungsversuche mit Acetazolamid oder Clozapin, beides ist in besonderen Fällen oft gut wirksam. Hier sind aber spezielle Nebenwirkungen (u.a. eine seltene aber lebensgefährliche Agranulozytose) zu beachten, die vorher genau besprochen werden müssen. Topiramat war in einer Studie ebenfalls wirksam, in der Studie wurden allerdings hohe Dosen eingesetzt, die auch kognitive Nebenwirkungen befürchten lassen.
4. Stufe:
– Bei schwerer Behinderung kann eine lokale Botulinumtoxin-Injektion helfen. 
– Bei sehr schwerer Behinderung können in seltenen Fällen operative Behandlung in der Regel die Hochfrequenzstimulation des Thalamus (sog. „Tiefe Hirnstimulation“ im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus).

Essentieller Tremor vs. Parkinson

Wichtigste Unterscheidungskriterien zwischem dem Essentiellen Tremor und einem Parkinson-Tremor sind:

  • Parkinsonkranke zittern in Ruhe und langsamer („Pillendreher-Tremor“), beispielsweise im Sitzen bei herabhängenden Armen.
  • Beim essentielle Tremor fehlt das Zittern in Ruhe. Es tritt bei Haltebewegungen und eher ungezielten Bewegungen auf. Das Zittern reduziert sich bei zielgerichteten Bewegungen, um kurz vor Erreichen eines Zieles wieder stärker zu werden.
  • Beim essentiellen Tremor fehlen andere Parkinson-typische Symptome wie Rigor (Steifigkeitsgefühl) und Akinese (verminderte Beweglichkeit, starre Mimik, kleinschrittiges Gangbild…).
  • Alkohol reduziert beim essentiellen Tremor typischerweise das Zittern, beim Parkinson-Tremor ist das nicht der Fall.
MerkmalParkinson-TremorEssentieller Tremor
Art des TremorsRuhetremorHaltetremor oder
kinetischer Tremor
Frequenz des Tremors4-6/sek6-12/sek
Symmetrie (beide Seiten gleich betroffen)manchmalfast immer
kleines Schriftbildhäufignein
Erkrankungsbeginn> 50 Jahreselten über 60
manchmal im Jugendalter
Reduziertes Mitschwingen der Armemeistenssehr selten
Vererbungsehr seltenoft
Besserung nach Alkoholgenussseltenmeistens
Akinese (Bewegungsarmut)sehr häufignein
Kinntremoroftsehr selten
Ansprechen auf Anticholinergikaetwas bis gutnein
Ansprechen auf L-Dopameistensnein
Ansprechen auf Betablocker und Primidonneinmeistens
Arme am stärksten betroffenmanchmal bis oft,
zusätzlich Beine
fast immer,
zusätzlich Kopf,
manchmal Stimme
Tabelle: Unterscheidung zwischen einem Essentiellen Tremor und einem Tremor im Rahmen eines Morbus Parkinson

Orthostatischer Tremor

Der orthostatische Tremor äußert sich durch ein Zittern der Beine beim Stehen. Die Frequenz von 16 -18 Hz ist typisch und wurde bisher bei keiner anderen Tremorform beschrieben. EMG-Untersuchungen zeigen aber auch Frequenzen von 6 bis 8 Hz. Das Krankheitsbild ist selten und wird, wenn es isoliert auftritt, oft als psychogen verkannt.

Er tritt meist im mittleren oder hohen Lebensalter auf, das Stehen wird unsicher, beim Gehen und Sitzen verschwindet er. Es handelt sich um einen „aufgabenspezifischen Tremor“. 30% der Patienten haben zusätzlich auch einen essentiellen Tremor.

Der orthostatische Tremor tritt aber nicht nur an den Beinen auf, er tritt bei Muskelanspannung genauso an den Armen auf und er verschwindet an den Beinen, sobald diese nicht mehr das Körpergewicht tragen (z.B. hochgestreckt werden). Beschrieben ist auch ein Fall bei dem der orthostatische Tremor am Unterkiefer auftrat.

Die Patienten stehen breitbeinig und gehen aber normal, stehen kann manchmal für die Patienten fast unmöglich werden. Der Tremor bessert sich beim Gehen oder Sitzen rasch, was neben dem häufigen Ansprechen auf Clonazepam oder Primidon, nicht aber auf Betablocker, als diagnostisches Kriterium gelten kann.

Entscheidend beim Stehen ist, dass auch das Körper dabei entsprechend der Schwerkraft getragen wird. Ein sehr feines Muskelwogen kann sichtbar sein. Wenn man den Patienten aus der stehenden Position hochhebt verschwindet der Tremor. Beim Gehen kann er am nicht tragenden Bein vorhanden sein, beim „Stehen auf allen Vieren“ kann er auch an den Armen auftreten.

Es besteht eine subjektive Standunsicherheit, die selten auch beim Gehen auftritt. Gelegentlich können Patienten aus dem Stand hinfallen. Die Patienten haben aber keine Probleme beim Sitzen oder Liegen, der klinische Befund ist nahezu unauffällig bis auf die Standunsicherheit und ein gelegentlich sicht- oder tastbares hochfrequentes Zittern der Beinmuskeln.

Die Diagnose kann nur im EMG gesichert werden.

Differentialdiagnosen

Ein sekundärer orthostatischer Tremor wurde bei nicht tumorbedingter Aqueduktstenose, beim Guillain-Barre-Syndrom, bei Pontinen Läsionen, und nach Schädeltrauma beobachtet. (Benito-Leon Jet al 1997).

Auch andere Tremores können zu Störungen des Standes führen (zerebellärer Tremor, essenzieller Tremor, Parkinson-Tremor). In diesen Fällen liegt immer eine niedrigere Tremor-Frequenz vor. Entscheidend für die Unterscheidung ist also die Oszillationsfrequenz, die beim primären orthostatischen Tremor im Bereich zwischen 14 und 18 Hz liegt und beim essentiellen Tremor selten 10Hz überschreitet. Das Krankheitsbild ist in der Regel progredient. Es ist ein der möglichen Ursachen einer Unfähigkeit zu Stehen im Alter.

Ruhetremor

Ruhetremor tritt auf, wenn keine willentliche Muskelaktivität vorhanden ist und die Gliedmaße in vollem Umfang gegen die Schwerkraft unterstützt ist, also nicht gehalten werden muss, im Idealfall völlig entspannt da liegt. Im Gegensatz zum Haltetremor nimmt der Ruhetremor typischerweise bei willkürlichen Bewegungen ab. Er ist deshalb bei Willkür-Bewegungen selten hinderlich. 

Wie bei den meisten Tremorformen wird Ruhetremor bei Stress schlimmer und verbessert sich bei Erholung. Die Tremoramplitude nimmt zu wenn andere Körperteile (als die beobachteten oder betroffenen) bewegt werden. Er ist am häufigsten beim M. Parkinson und nur sehr selten bei anderen Krankheiten. Er kann auch an den Beinen beginnen, was bei den anderen Tremorformen sehr selten ist. 

Mit Therapie der Parkinson-Erkrankung bessert sich meist auch der Ruhetremor. Steht der Tremor mit im Vordergrund der Erkrankung, dann können die Parkinson-Medikamente Budipin und Clozapin besonders wirksam sein.

Monosymptomatischer Ruhetremor

Der monosymptomatische (benigne?) Ruhetremor, der ohne die Zusatzsymptome Akinese, Rigor oder Standstörung auftritt, ist eine bisher wenig untersuchte Tremorform. Empirisch handelt es sich dabei oft um ältere Patienten, die manchmal schon eine längere Vorgeschichte mit einem essentiellen Haltetremor berichten. Aber auch nach einer längeren Beobachtungsperiode entwickelt sich bei diesen Patienten kein klassisches Parkinson-Syndrom. Bei solchen Patienten wurde unlängst mittels PET-Untersuchungen nachgewiesen, dass ein Dopamin-Mangel im Striatum vorliegt , der ähnlich ausgeprägt ist wie beim Morbus Parkinson. Daher wird diese Erkrankung oft dennoch dem als Verlaufsform eines Morbus Parkinson betrachtet.

Aktions-Tremor

jeder Tremor, der bei willkürlicher Muskelaktivität auftritt. Er enthält damit den Haltetremor, Intentionstremor, den Aufgabenspezifischen Tremor, den isometrischen Tremor, den  posturalen Tremor und den kinetischen Tremor. Diese unterschiedlichen Arten des Aktions-Tremors werden in den folgenden Abschnitten näher beschrieben.

Posturaler Tremor (Haltetremor)

Posturaler Tremor wird durch die willkürliche Einnahme einer bestimmten Körperposition gegen die Schwerkraft ausgelöst. Typischerweise ist er also bei ausgestreckter Extremität (Hände, Beine) nachweisbar. Beispiele sind der physiologische (normale) Tremor, der essentielle Tremor, bestimmte medikamenten- induzierte Tremorformen und der posturale Tremor beim M. Parkinson. Manche posturalen Tremorformen hören nicht auf, wenn das Körperteil gegen die Schwerkraft unterstützt wird, was die Unterscheidung zum Ruhetremor schwierig machen kann. Allerdings nimmt die Tremoramplitude beim Ruhetremor fast immer bei zielgerichteten Bewegungen ab, während sie beim posturalen Tremor fast immer zunimmt. 

Typische Erscheinungsform ist z.B. starkes Zittern beim Halten eines Löffels oder eines Glases, was je nach Ausprägung im Alltag sehr einschränkend sein kann.

Kinetischer Tremor

Kinetischer Tremor tritt bei jeder Willkürbewegung auf.  Es kann sich um einen Intentionstremor,  Aufgaben-spezifischen Tremor oder einen einfachen kinetischen Tremor handeln. Ein einfacher kinetischer Tremor tritt bei nicht zielgerichteten Bewegungen auf.

Intentionstremor

Einen kinetischen Tremor, der am Ende einer visuell (unter Sicht) geführten zielgerichteten Bewegung ausgelöst, nennt man Intentionstremor. Seine Amplitude nimmt am Ende der zielgerichteten Bewegung zu. Er ist typisch für Kleinhirnerkrankungen (oder cerebelläre Erkrankungen). Ein Intentionstremor kann manchmal mit einem Aktionsmyoklonus verwechselt werden. Letzterer kann eine ähnliche Erscheinung haben, jedoch handelt es sich beim Aktionsmyoklonus anders als beim Tremor um nicht-rhythmische Bewegungen.

Aufgaben-spezifischer Tremor

Ein Aufgaben-spezifischer Tremor tritt bei hochspezialisierten Bewegungen wie Schreiben, Rasieren, spielen eines bestimmten Instrumentes auf. Der primäre Schreibtremor wurde bereits 1979 erstmals von Rothwell et al. beschrieben.

Primärer Schreibtremor

Die Ursache des primären Schreibtremor ist strittig. Einige Autoren halten ihn für eine Variante des essentiellen Tremors während andere glauben es handle sich um eine fokale Dystonie. Im Gegensatz zum Intentionstremor, ist der primäre Schreibtremor einseitig tritt bei komplizierten Aufgaben eher auf.

Es gibt ihn sporadisch und in einer autosomal dominant erblichen Form.

Klinisch unterscheidet man zwei Formen. Typ A tritt nur beim Schreiben auf, Typ B schon wenn die Hand eine Position wie beim Schrieben einnimmt. Einfache Pronations- und Suppinations-Bewegungen (Drehbewegungen der Hand) können dann bereits ein Zittern auslösen.

Propranolol, Primidon und Botulinumtoxininjektionen können bei der Therapie des Schreibtremors wirksam sein.

Taschentragetremor

Noch unklar ist ob der Taschentragetremor- ein isolierter einseitiger niederfrequenter Unterarm-Tremor beim Tragen von Gegenständen – tatsächlich eine eigenständige Tremorform ist. Spezifische Behandlungempfehlungen gibt es noch keine.

Isometrischer Tremor

Ein Isometrischer Tremor tritt auf wenn eine Willkürbewegung durch ein starres Objekt blockiert wird. Man kann in durch Faustmachen oder quetschen des Untersucherfingers auslösen. Auch das Hochhalten eines schweren Gegenstandes kann einen isometrischen Tremor provozieren.

Zerebellärer Tremor

Ein zerebelläerer Tremor ist ein von Kleinhirnschädigungen ausgehender Intentionstremor mit einer Amplitudenzunahme vor Erreichung eines Zielpunktes (z. B. Finger-Nase-Test). Er ist meist mit einer Dysmetrie (Störung des Bewegungsablaufs, z.B. „Vorbeizeigen“ im Finger-Nase-Versuch) verbunden.

Ein posturaler Tremor kann vorkommen, aber kein Ruhetremor. Diese Tremorform ist gewöhnlich mit weiteren Funktionsstörungen wie Rumpfataxie, Ataxie der unteren Extremitäten (Knie-Hacke-Versuch), Gangstörung und Dysarthrie korreliert.

Diagnostisch ist an raumfordernde, degenerative und entzündliche Erkrankungen (z.B. Encephalomyelitis disseminata / Multiple Sklerose) zu denken. Ebenso können z.B. Schlaganfälle zu Kleinhirnschäden führen.

Der niederfrequente proximale Wackeltremor (Titubation) ist eine weitere Tremorform, die wahrscheinlich auf eine Funktionsstörung des Kleinhirns zurückgeht. Kopf und/oder Rumpf sind meist beteiligt. Eine wirksame medikamentöse Therapie gibt es nicht. In Einzelfällen wurde über Wirksamkeit von Ondansetron, Clonazepam, Carbamazepin und Cannabis berichtet.

Holmes-Tremor

Synonyme: Mittelhirntremor, Rubertremor, Myorhythmie, Tremor bei Benedikt-Syndrom, Bindearmtremor, thalamischer Tremor etc.

Der Holmes-Tremor ist der Prototyp einer symptomatischen, also durch eine fokale Funktionsstörung oder Hirnschädigung entstandene Tremorform. Man nimmt an, dass bei dieser Tremorform das sowohl das nigro-striatale dopaminerge, als auch das zerebellothalamische System gestört ist.

Die klinische Symptomatik ist definiert aber etwas variabel. Der Tremor hat eine Frequenz um 4 Hz und eine hohe Amplitude. Es handelt sich um einen Ruhetremor, der unter Halteaktivität und Bewegungen persistiert. Der Tremor ist oft nicht so rhythmisch wie andere Zitterformen.

Der Holmes-Tremor tritt 2-24 Monate nach einer Hirnschädigung auf. Die Ruhetremorkomponente des Holmes-Tremors kann auf L-Dopa, Anticholinergika oder Clonazepam ansprechen. Eine operative Therapie (tiefe Hirnstimulation) kann in schweren Fällen eine Option sein.

Medikamentös verursachter Tremor

Viele Medikamente rufen einen Tremor unterschiedlicher Frequenz hervor, indem sie an verschiedenen Stellen des zentralen und peripheren Nervensystems angreifen. Unter anderem folgende Medikamente und andere Substanzen können für ein Zittern verantwortlich sein:

  • Am häufigsten ist ein verstärkter physiologischer Tremor durch Sympathomimetika, Antidepressiva oder Alkoholentzug.
  • Medikamente mit zentraler cholinerger Wirkung, z. B. Acetylcholin, Cholinesterasehemmer
  • Medikamente mit zentral monoaminerger Wirkung, z. B. Neuroleptika, Thymoleptika.
  • Medikamente und Substanzen mit peripher adrenerger Wirkung, z. B. Epinephrin, Betamimetika, Koffein, Amphetamine, Kokain.
  • Substanzen, die einen Halte- und/oder Aktionstremor verursachen, z. B. Schwermetalle wie z.B. Blei, Chelatbildner, Tetrachlorkohlenstoff.
  • Neuroleptika oder Dopaminantagonisten verursachen einen klassischen Parkinsontremor. Langzeit- Neuroleptika- Behandlung erzeugt einen posturalen Tremor mit einer Frequenz von 3 bis 5 Hz, der aber auch bei Ruhe und zielgerichteten Bewegungen vorhanden ist. Man nennt ihn tardiven Tremor. Lithiumintoxikationen können einen cerebellären Tremor verursachen.
  • Antidepressiva (vor allem trizyklische Antidepressiva)
  • Antiöstrogene (Tamoxifen),
  • Immunsuppressiva (Cyclosporin A, Vincristin, Adriablastin, Cytosinarabinoside, Ifosfamid)
  • Schilddrüsenhormone (L-Thyroxin)
  • Steroide (Kortison-Präparate)
  • Drogen und Gifte: Alkohol, Kokain, Nikotin; Arsen, Quecksilber, Blei, Zyanid,..
  • Auch der Entzug von tremordämpfenden Substanzen kann Tremor auslösen, z. B. Betarezeptorenblocker.

Die Behandlung ist nach Möglichkeit das Absetzen der verursachenden Medikation oder eine Reduktion der Dosis.

Psychogener Tremor

Die Abgrenzung eines psychogenen Tremors von organisch fundierten Formen ist schwierig, da bei fast allen Tremorformen eine Abhängigkeit von der emotionalen Situation besteht. Somit ist das Nachlassen des Tremors bei verminderter Aufmerksamkeit kein verlässliches Kriterium.

Als relativ typisch angesehen wird die wechselnde Frequenz und eine Mischbild zwischen verschiedenen Tremorformen. Meist findet man eine Kombination von Ruhetremor, posturalem Tremor und Intentionstremor. Die Finger sollen meist nicht betroffen sein. Bei Ablenkung lässt der Tremor meist nach, ebenso kommt es zu einer Abnahme der Tremoramplitude oder Veränderung der Frequenz bei Ablenkung oder bei repetitiven Willkürbewegungen der anderen Hand.

Manchmal ist bei der psychiatrisch- biographischen Anamnese ein Auslöser oder ein nachvollziehbarer Krankheitsgewinn nachweisbar. Es handelt sich um keine Ausschlussdiagnose, vielmehr wird die Diagnose durch ausführliche Anamnese und genaue Untersuchung gestellt. Entscheidend ist es dennoch, organische Erkrankungen auszuschließen.

Tremor bei Multipler Sklerose

Mehr als die Hälfte aller Patienten mit einer Multiplen Sklerose (Encephalitis disseminata) entwickeln irgendwann ein Zittern. In eine Studie waren bei 56% die Arme, bei 10% die Beine und bei 9% der Kopf sowie bei 7% der Rumpf beteiligt. Das Gesicht, die Zunge und der Unterkiefer waren ausgespart.

Alle Patienten hatten eine Aktionstremor, entweder postural oder kinetisch (einschließlich Intentionstremor). Ruhetremor, Holmes-Tremor und primär orthostatische Tremores scheinen sehr selten zu sein.

Nur in 15% der Fälle war der Tremor schwer, jedoch führte der Tremor in den dokumentierten schweren Fällen häufig zu einer allgemein schweren Beeinträchtigung und nicht selten zur Rollstuhlpflicht. Ein schwerer Tremor war meist mit einer Dysarthrie, Dysmetrie und Dysdiadochokinese vergesellschaftet.

Es gibt Berichte über den erfolgreichen therapeutischen Einsatz von Carbamazepin, Clonazepam, Glutethamid, Hyoscin, Isoniazid, Ondansetron, Primidon und Tetrahydrocannabinol sowie Propranolol.

Stereotaktische Thalamotomien, Thalamusstimulationen sind neurochirurgisch erfolgreich eingesetzt worden. Neuerdings werden auch Stimulationen am Nukleus ventralis oralis posterior erfolgreich eingesetzt.

Seltene weitere Tremorarten

Ein isolierter Kinn-Tremor wird auch Geniospasmus genannt, er ist eine autosomal dominante erbliche Erkrankung. Typischerweise treten episodisch, üblicherweise stressinduziert, hochfrequente, Kontraktionen des Muskulus mentalis auf. Beginn ist in der Regel die frühe Kindheit. Meist bestehen kein anderen neurologischen Auffälligkeiten, solche sind aber in seltenen Fällen beschrieben.

Ein orolingualer Tremor ist definiert als eine rhythmische, unwillkühliche oszillatorische Bewegung des Unterkiefers, der Zunge, des Pharynx, und/oder der unteren Gesichtshälfte. Dieser wird unterteilt in:

  • Essentieller orolingualer Tremor: 4-10 Hz, hauptsächlich bei Anspannung oder Aktion, nimmt beim Sprechen oder Schlucken zu, ist aber nicht aufgabenspezifisch, und tritt in der Regel im Rahmen eines anderen essentiellen Tremors auf. 
  • Orthostatischer orolingualer Tremor 13-18 Hz, in der Regel im Rahmen eines Orthostatischen Tremors der Beine.
  • Dystoner Tremor und Tremor assoziert mit einer Dystonie.
  • Psychogener orolingualer Tremor
  • Orolingualer Parkinsontremor
  • Medikamenten induzierter orolingualer Tremor.

Die Behandlung richtet sich nach der Syndromdiagnose und erfolgt analog dem Tremorsyndrom. (Movement Disorders Vol. 23, No. 2, 2008, pp. 159-167).

Beim Flapping-Tremor handelt es sich um einen grobschlägigen Tremor, der bei seitlich gehaltenen Armen einen flügelschlagenden Eindruck macht, bedingt durch einen Wechsel von schnellen Streckbewegungen der Hände und einem ebenso schnellen Tonusverlust. Er ist typisch für den Morbus Wilson, Leberzirrhose (hepatische Enzephalopathie), und andere metabolische Enzephalopathien.

Ein neuropathischer Tremor ist sehr selten. Ein solches auf Nervenschäden zurückzuführendes Zittern wurde bei vielen Neuropathien einschließlich der X-chormosomalen bulbospinomusculären Atrophy, der hereditären motorisch- sensorischen Neuropathie, der multifokalen motorischen Neuropathie beim Charcot-Marie-Tooth Syndrom beim Guillain-Barré Syndrom oder bei der humanen T-lymphotropischen Virus 1-assoziierten Neuropathie beobachtet. Allerdings sind die demyelinisiernden Neuropathien und Dysgammaglobulinämischen Neuropathien die häufigsten Ursachen dieses Tremors.

Typischerweise handelt es sich um einen Aktionstremor und um meist posturale und kinetische Tremores, er kann manchmal schwer vom essentiellen Tremor zu unterscheiden sein. Die Frequenz in Handmuskeln kann niedriger als in proximalen Armmuskeln sein. Es wird angenommen, dass dieser Tremor auf einer gestörten Interaktion zwischen peripheren und zentralen Strukturen beruht.

Übersicht Tremorfrequenz

Tremorfrequenzen