Meningitis

Definitionen: „Meningitis“ bedeutet Entzündung der Hirnhäute (die das Gehirn und das Rückenmark umgegeben), bei der sich eine erhöhte Zellzahl im Nervenwasser (Liquor) findet. Meningitis = „Hirnhautentzündung“. Eine bakterielle Meningitis ist eine Hirnhautentzündung, die durch Bakterien verursacht wird und meistens einen eitrigen Liquorbefund zeigt. Sie ist immer ein medizinsicher Notfall. Als aseptische Meningitis bezeichnet man ein Syndrom mit akutem Beginn meningealer Symptome und Fieber sowie erhöhter Zellzahl im Nervenwassers ohne Wachstum von Bakterien in der routinemäßig durchgeführten Bakterienkultur des Nervenwassers. Virale Meningitiden sind damit eine Form der aseptischen Meningitis. Die aber auch andere Ursachen wie Medikamente, Systemerkrankungen etc. haben kann. Als Mononukleäre Pleozytose bezeichnet man eine erhöhte Zahl von weißen Blutkörperchen im Nervenwasser in Form Mononukleärer Zellen im Gegensatz zu Polymorphonukleären weißen Blutkörperchen. Als Enzephalitis bezeichnet man eine Entzündung des Hirngewebes, die dann meist rasch zu fokalem neurologischem Defizit und/oder Bewusstseinsstörungen führt. Enzephalitis = „Gehirnentzündung“. Als Meningoenzephalitis bezeichnet man eine Infektion des Zentralnervensystems bei der sowohl die Hirnhäute als auch das Hirngewebe betroffen sind. Meningoenzephalitis =“Hirnhautentzündung +Gehirnentzündung“ Als Chronische Meningitis bezeichnet man meist eine Hirnhautentzündung, die einen Monat oder länger dauert. Die kommt bei beeinträchtigtem Immunsystem bei AIDS, Krebs, Kortisonbehandlung, Chemotherapie etc. vor. Bei manchen Infekten wie Tuberkulose, Borreliose, Syphilis, Pilze etc, kann die Meningitis auch bei sonst Gesunden chronisch sein. Meningeosis karzinomatosa (oder carcinomatosa) ist eine Absiedlung von Krebszellen in den Hirnhäuten und dem Nervenwasser. Dabei handelt es sich um eine Metastasierung verschiedener Krebserkrankungen, insbesondere auch von Leukämien und Lymphomen.

Viele Krankheitserreger (Viren, Pilze, Tuberkelbazillen, Bakterien) aber auch andere Ursachen (z.B. manche Medikamente wie Ibuprofen, Naproxen-Natrium, Immunglobuline,Muromonabum-CD3,.. eventuell Impfungen auch DTP und Polio, aber auch z.B. Krebserkrankungen mit Meningeosis karzinomatosa und andere Systemerkrankungen oder das Kawasaki Syndrom) können zu einer entzündlichen Reizung der Hirnhäute führen.

Bei jüngeren Erwachsenen kommen harmlose virale Meningitiden häufiger vor, bei älteren Menschen sind sie selten, hier sind bakterielle häufiger. Die schwereren akut verlaufenden Formen werden durch Bakterien verursacht. Bei diesen handelt es sich immer um medizinische Notfälle. Es wird immer auch ein Infektiologe hinzugezogen, da das Erregerspektrum wechseln kann, und damit auch das primär indizierte Antibiotikum wechseln kann. Prinzipiell sind die durch Bakterien verursachten Meningitisformen einer antibiotischen Therapie zugänglich. In jedem Fall muss im Verdachtsfall jede Meningitis bzw. meningitische Reizung einer ärztlichen Diagnostik und ärztliche Betreuung zugeführt werden. Bleibt eine bakterielle Meningitis unbehandelt, verläuft sie fast immer tödlich. Virale Erkrankungen verlaufen meist harmlos. Symptomatisch ist vor allem bei Fieber, Kopfschmerzen, allgemeinem Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit. Bei Bewusstseinstörungen, Orientierungsstörungen, Schläfrigkeit ist an eine eitrige Meningitis zu denken.

Befunde: Patienten ohne Fieber, Nackensteifigkeit und mit unauff. psychischem Befund haben selten eine bakterielle Meningitis. Es gibt allerdings Patienten, die sogar Untertemperatur haben. Der Nackensteifigkeit (Meningismus) wird eine Sensitivität von 70 %; dem Brudzinski Zeichen (bei passivem Vorbeugen des Kopfes werden reflektorisch die Beine in den Kniegelenken angewinkelt) eine Sensitivität von 97% und dem Kernig Zeichen ( bei 90° Hüftbeugung können die Unterschenkel im Kniegelenk nicht vollständig gestreckt werde) eine Sensitivität von 57% zugesprochen. Die Sensitivität von Nackenschmerzen war 28%, für nicht pulsierende generalisierte Kopfschmerzen 50% und Übelkeit und Erbrechen 60%. Diagnosis of Acute Meningitis in Adult Patients – January 2000 – American Academy of Family Physicians . Nach anderen Zahlen hatten bei älteren Erwachsenen mit bakterieller Meningitis 59–100% Fieber, 57–96% Verwirrtheitszustände, 21–81% Kopfschmerzen, 57–92% Nackensteifigkeit. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1380–5 Bei Säuglingen können Reizbarkeit oder Lethargie in Gesellschaft mit schlechtem Essen und Trinken sowie Erbreche die einzigen Symptome einer Meningitis sein. Kurz vorausgegangene Mittelohrentzündungen, Sinusitiden oder grippale Infekte können auf eine Meningitis hinweisen. Diagnostisch entscheidend ist die Lumbalpunktion. Eine Blutkultur und Liquorkultur ist im Verdachtsfall sehr wichtig „Goldstandard.“, Das Ergebnis darf aber im Verdachtsfall einer bakteriellen Meningitis nicht abgewartet werden. Hochgradig verdächtig auf eine bakterielle Meningitis sind mehr als 500 Leukozyten pro mm³ (500/ 10⁶ /l), davon mehr als 85 % polymorphonukleäre Leukozyten, und ein Liquorglukosespiegel, der weniger als 1/3 des Serumspiegels beträgt. Etwa 1/3 der Patienten zeigt Auffälligkeiten bei der radiologischen Untersuchung mit diffusen Minderdichten und Hirnödem. Bei viralen Meningitiden ist die Zellzahl meist nicht so deutlich erhöht. Üblicherweise liegt sie zwischen 20 und 300, es kommen aber auch hier mehrere Tausend vor. Es handelt sich hier um Lymphozyten, der Liquorzucker ist normal, der Liquor ist im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis nie eitrig. Radiologische Untersuchungen sind hier normal.

Eine Kernspintomographie oder eine Computertomographie (CT) des Kopfes vor der Lumbalpunktion ist notwendig bei
Immungeschwächten Patienten (z.B.HIV), Immunsuppressiver Behandlung, Vorgeschichte mit Hirntumor, Schlaganfall, fokaler Infektion, neu aufgetretenen epileptischen Anfällen, fokalem neurologischem Defizit, Bewusstseinsstörungen mit Glasgow Coma Scale <12 oder fluktuiernden Bewusstseinstörungen mit einem Absinken der Glasgow Coma Scale um 2 Punkte, Papillenödem, Bradykardie mit Hypertension. Bei dringendem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, kann ein besonders erfahrener Arzt auch von diesen Empfehlungen abweichen.

Wesentlichste Ursache der eitrigen Meningitis ist die Streptokokken- und Meningokokken- Meningitis. (andere Erreger können aber ähnliche Krankheitsbilder verursachen z.B.: Pneumokokken oder Hämophilus influenzae, S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, gram-negative Erreger (besonders Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae), und Streptococcus agalactiae. Die Inkubationszeit (Zeitdauer ab Infektion bis zum Ausbruch der Erkrankung) beträgt 2 – 10 Tage, im Durchschnitt jedoch 3 – 4 Tage. In Deutschland beträgt Erkrankungshäufigkeit 1 – 2 Fälle auf 100.000 Einwohner im Jahr. Die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter in Deutschland sind nach den Leitlinien der DGN Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, gefolgt von Listerien (< 5% der Fälle), Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1–9% der Fälle), gramnegativen Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa (< 10% der Fälle) und Haemophilus influenzae (1–3%). Die häufigsten Keime der eitrigen Meningoenzephalitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken und in der Neugeborenenperiode Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae). Pathologischer Befund bei der eitrigen Meningitis: Bevorzugte Eintrittspforten für Entzündungserreger aus der Blutbahn ins Gehirn sind die Zona vasculosa Piae matris am Boden des Subarachnoidalraumes (SAR) und der Plexus chorioideus. Eitererreger (Bakterien), welche über die Zona vasculosa unter Überwindung der Blut-Liquor-Schranke in den SAR gelangen, induzieren dort die Entwicklung eines granulozytären Exsudates (eitrige Hirnhautentzündung, eitrige Meningitis). Diese ist i.d.R. primär an der Hirnkonvexität (damit oben) lokalisiert (eitrige Haubenmeningitis), sackt jedoch im weiteren Verlaufe auch in die basalen Liquorraumabschnitte ab. Etwa 10% der Patienten mit bakterieller Meningitis haben eine Hirnnervenbeteiligung, der Häufigkeit nach des III., VI., VII. oder VIII. Hirnnervs. Hörstörungen, die meist Folge einer eitrigen Labyrinthitis sind, lassen sich bei etwa 10–20% der Patienten nachweisen, bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis sogar bei bis zu 30%. Bei etwa 10–15% der Meningokokkensepsisfälle finden sich besonders schwere Krankheitsverläufe in Form des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms. Bei etwa 75% der Patienten mit einer Meningokokkenmeningitis sind bei Krankenhausaufnahme Hautveränderungen nachweisbar: makulopapulöse oder petechiale Exantheme oder eine ausgedehnte Purpura fulminans mit Hautnekrosen (siehe Leitlinie der DGN) Pathologischer Befund bei der tuberkulösen Meningitis: Im Gegensatz zu der eitrigen Meningitis, die meist eine Haubenmeningitis ist, haben granulomatöse Entzündungen der weichen Hirnhaut (granulomatöse Meningitis) ihren Schwerpunkt an der Hirnbasis, d.h., das granulomatöse Exsudat entwickelt sich vor allem in den basalen Hirnzisternen (basale Meningitis). Deshalb kommen hier auch häufiger Symptome der Hirnnerven, wie Abducensparesen vor..Das Herpes simplex Virus (HSV) verursacht (in seltenen Fällen) eine im wesentlichen an die graue Substanz gebundene, meist foudroyant (mit schlaganfallähnlichen Symptomen) verlaufende hämorrhagisch-nekrotisierender Enzephalitis. Sie ist durch entzündliche Infiltration des Subarachnoidalraumes über den Schädigungsbezirken (vorwiegend frontal und temporo-basal sowie Insula) und Rindennekrose mit Blutungen gekennzeichnet. Ein charakteristischer (jedoch nicht für HSE spezifischer) Befund sind die in Oligodendroglia- und Nervenzellkernen auftretenden eosinophilen Einschlusskörper. Ein Sonderfall der mykotischen Meningitis ist die Aspergillose. Die lokalinvasive intrakranielle Aspergillose ist im Gegensatz zur häufigeren hämatogenen zerebralen Aspergillose eine Erkrankung, die auch bei nicht schwer immunsupprimierten Patienten auftritt und die bei früher und konsequenter Therapie bei einem Teil der Patienten erfolgreich behandelt werden kann. Durch lokale Invasion des Pilzes, bevorzugt aus einer der Nasennebenhöhlen, kommt es zum intrakraniellen Wachstum vor allem entlang der Schädelbasis und größerer Gefäße mit Bildung von fibrösem granulomatösem Fremdgewebe. Dieses führt vorrangig zur Schädigung von Hirnnerven (bevorzugt I-VI) sowie lokalen Schmerzsyndromen. F.Winkler, K.Seelos, J.M.Hempel, H.-W.Pfister, Der Nervenarzt 12/2002, RKI zu den Herpes-Infektionen

Möglichst sofortige Behandlung bei Verdacht auf bakterielle Meningitis.

Fieber, Verwirrtheitszustände, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und akute neurologische Auffälligkeiten/Defizite sollten immer den Verdacht auf eine Meningitis lenken. Im Verdachtsfall muss vor CT und vor Sicherung des Diagnose, vor Krankenhausaufnahme antibiotisch behandelt werden. Es geht dabei meist um wenige Stunden.(Q J Med 2002; 95: 663-670) Je früher bei einer bakteriellen Meningitis Antibiotika verabreicht werden, umso höher ist die Überlebensrate. Bei alten Menschen wird die Sterblichkeit mit 37–44% angegeben, bei jüngeren Erwachsenen mit 10–25%, der Tod tritt oft bereits in den ersten 48 Stunden ein. (BMC 2004) Ziel der sofortigen Behandlung ist es die Sterblichkeit auf unter 15% zu reduzieren. Nach Möglichkeit sollten Kranke mit diesem Verdacht gleich in einer Infektionsabteilung oder einer Neurologischen Klinik untersucht werden. Bei Verdacht auf eine Enzephalitis oder bakterielle Meningitis muss immer sofort stationär behandelt werden. Das Antibiotikum sollte immer sofort gegeben werden, hier sollte auch die Verlegung in eine andere Abteilung nicht abgewartet werden. Taubheit gehört zu den häufigeren Folgen einer überlebten Meningitis. Bis zu einem Drittel der erwachsenen Patienten behalten nach Überleben einer eitrigen Meningitis kognitive Einschränkungen – meist im Sinne einer Verlangsamung-, die sich aber im Laufe der Zeit etwas bessern. Letzterer Befund ist aber strittig, da manche behaupten, dass es sich um ein Artefakt handelt, da Menschen mit Alkoholproblemen häufiger eine Pneumokokkenmeningitis erleiden als Menschen ohne Suchtproblem. Der Alkohol an sich könnte also ursächlich sein. Wenn neuropsychologische Defizite nach einer bakteriellen Meningitis zurückbleiben, sind sie meist gering und sozial wenig beeinträchtigend. Patienten die initial schwer komatös waren und spät behandelt wurden haben häufiger neuropsychologische Defizite als andere. Eine ungünstige Prognose besteht vor allem im hohen Alter, gleichzeitigem oder auslösendem Vorhandensein einer Otitis oder Sinusitis, Fehlen eines Hautauschlags, niedrigem Score in der Glasgow Coma Scale bei Aufnahme ins Krankhaus (deutliche Bewusstseinsstörung), Tachykardie (>120/min), einer positiven Blutkultur, erhöhte BKS, Thrombozytopenie, und niedriger Zellzahl für die Leukozyten im Liquor (<1000/ml). NEJM 2004, 351:1849-1859 Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007;78:1092-1096, QJM 2005 98(4):291-298; Brain 2006 129(5):E46; Brain 2006 129(2):333-345; doi:10.1093/brain/awh711 Meningitis für Patienten erklärt (englisch)

Für die Meningokokken- Meningitis A, C, Y, W-135 sowie für Hämophilus influenzae und S. pneumoniae, gibt es Impfstoffe, die gut wirksam sind und kaum Risiken bergen. Die Schutzwirkung der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe soll 2 – 3 Jahre betragen, die Impfungen sind meistens gut verträglich, die Wirksamkeit liegt bei 90 %. Meningokokken können Reisemitbringsel sein, bedeutsam ist, dass geimpfte Personen die Erreger von der Reise mitbringen können, dabei selbst gesund bleiben, aber Angehörige und Kollegen anstecken können. Die Frage nach Kontakt zu Menschen die in fernen Ländern waren, kann deshalb bei der Anamnese bedeutsam sein. Auch für Pneumokokken gibt Träger, die den Erreger in der Nasenschleimhaut tragen ohne zu selbst zu erkranken, dennoch können sie andere anstecken. Bei der Meningokokken- Meningitis wird eine Chemoprophylaxe (Ciprofloxacin, Rifampicin) für Kontaktpersonen empfohlen, die im gleichen Haushalt leben, im gleichen Zimmer geschlafen haben, den Nasen- oder Rachensekreten des Erkrankten direkt und intensiv ausgesetzt waren (intime Küsse, Reanimation, Intubation, nasotracheales Absaugen), wenn der Kontakt hat in den 10 Tagen vor Diagnosestellung oder bis 24 Stunden nach Therapiebeginn stattgefunden hat. Auch gegen Hämophilus influenzae gibt es Impfungen, die besonders bei gefährdeten Kindern indiziert sind. Eine Prophylaxe mit Medikamenten, die sich gegen diese Meningokokken richten (z.B. Rifampicin = Antibiotikum) ist möglich und kann für einen direkt Betroffenen die Zeit bis zur Wirksamkeit der Impfung bei Kontakt mit dem Erreger überbrücken, z.B. – Kinder 1 – 12 Jahre 10 mg/kg alle 12 Stunden für 2 Tage- über 12 Jahre 600 mg alle 12 Stunden für 2 Tage. Bei bakteriellen Meningitiden soll eine zusätzliche Kortisonbehandlung (nur bei gleichzeitiger Gabe eines Antibiotikums) z.B. Dexamethason, 0.15 mg/kg alle 6 Stunden das Risiko von sekundäre neurologischen Ausfällen, besonderes von Ertaubungen, vermindern. (Drug facts and comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1997:122b.) Trotz guter Behandlungsmöglichkeiten sterben 15-20% der Erwachsenen mit einer bakteriellen Meningitis immer noch daran. RKI zu den Meningokokken-Erkrankungen, zu Haemophilus influenzae Schweiz Med Forum Nr. 42 16. Oktober 2002

Mögliche Komplikationen einer bakteriellen Meningitis sind akut epileptische Anfälle, ein Syndrom der inadäquaten Antidiuretisches Hormonsekretion, Hemodynamische Instabilität, Hinrdrucksteigerung, Subdurale Ergüsse. Langfristig ein fokales neurologisches Defizit, Taubheit, Epilepsie, Lähmungen, Sprachstörungen, Verhaltensstörungen, bei Kindern geistige Behinderung möglich.

Virusmeningitis

Durch die Impfungen sind die viralen Meningitiden im Rahmen der klassischen Kinderkrankheiten deutlich zurückgegangen. Dennoch sind viralen Meningitiden bei Kindern weiter häufiger als bei Erwachsenen. Bei jüngeren Erwachsenen kommen harmlose virale Meningitiden häufiger vor, bei älteren Menschen sind sie selten, hier sind bakterielle häufiger. Virale Meningitiden werden vermutlich sehr häufig übersehen, so dass genaue Zahlen nicht vorliegen. Die Inzidenz liegt bei etwa 7/100 000 bei über 16 jährigen, nach manchen Studien und insbesondere bei Kleinkindern höher. Die schwereren akut verlaufenden Formen werden durch Bakterien verursacht. Bei etwa der Hälfte der viralen Meningitiden findet man den Erreger nicht. Enteroviren (Coxsackieviren und Echoviren) sind bei Erwachsenen die häufigsten ursächlichen Erreger. Diese Infekte treten meist im Sommer oder Herbst auf, bei Kontakt mit Erkrankten sollten die Hände gründlich gewaschen werden. Danach kommen die Herpes- Erreger mit Herpes simplex Virus Typ 2, Varicella Zoster Virus, und Herpes simplex Virus Typ 1 als Ursache vor, hier handelt es sich um eine Aktivierung bereits im Körper vorhandener Viren. Meningitis ist ein Symptom der HIV -Serokonversion (17% der Fälle). Bei einer unklaren viralen Meningitis muss deshalb auch an eine frisch aufgetretene HIV- Infektion gedacht werden. Bei nicht geimpften muss an den Mumpsvirus und den Masernvirus als Ursache gedacht werden, diese durch den Mumpsvirus und den Masernvirus verursachten Meningitiden verursachen nicht ganz selten Komplikationen. Bei immunsupprimierten Patienten oder HIV- Patienten ist an die Cytomegalievirus Infektion(CMV) als Ursache zu denken. Cytomegalieviren gehören biologisch ebenfalls zu den Herpesviren, sie haben damit wie andere Herpesviren die Fähigkeit lebenslang im Wirtsorganismus zu verbleiben, ohne chronische Krankheitsbilder auszulösen, können aber bei Immunsuppression wie HIV, Leukämien etc. zu schweren Krankheiten führen. Cytomegalieviren werden häufig bereits bei der Geburt übertragen, sie sind die Ursache der weltweit häufigsten angeborenen Virusinfektion. Wie bei anderen Herpesviren muss bei der ersten Infektion kein Symptom auftreten. Je nach Reiseaktivität an den West- Nil- Virus Saint Louis Enzephalitisvirus, FSME. denken. Symptomatisch ist vor allem bei Fieber, Kopfschmerzen, allgemeinem Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit. Die Prognose der Virusmeningitis durch Enteroviren oder bei unbekanntem Erreger ist meistens gut. Sie heilt meist von alleine ohne Folgen in 7 – 10 Tagen aus. Je nach Erreger und vorliegenden Krankheiten (immunsupprimierte Patienten mit HIV, Leukämie….) kann die Prognose ohne adäquate Behandlung aber ungünstiger sein. Die Behandlung ist in den meisten Fällen symptomatisch mit entzündungshemmenden, fiebersenkende Medikamenten und reichlich Flüssigkeit, keine überlange Bettruhe. In den Sonderfällen einer Varicella Zoster Virus, und Herpes simplex Virus und Cytomegalieviren ausgelösten Meningitis ist eine virustatische Behandlung indiziert.

Quellen / Literatur:

Siehe auch unter Enzephalitis, HTLV-1, HIV und neurologische Störungen HIV- assoziierte Demenz, Herpes zoster, Limbische Enzephalitis Listeriose Meningeosis karzinomatosa Meningismus Neurosyphilis Neurozystizerkose Echinococcus multilocularis oder Fuchsbandwurm

Das Auswärtige Amt zur Meningitis bei Reisen MEDLINEplus: Meningitis Meningitis Foundation of America Homepage CDC: Meningococcal Disease Health Canada: Meningitis MD Travel Health: Meningococcal disease NINDS Encephalitis and Meningitis Information Page Meningococcal Meningitis – Update WHO Leitlinie DGN Meningitis Immunization Action Coalition: Meningococcal http://www.meningitis-trust.org.uk/frame.htm http://allafrica.com/stories/200209300342.html http://www.medscape.com/viewarticle/439462 http://www.medscape.com/viewarticle/432073 Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness Jr VS, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328: 21-28 British Infection Society. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. In: London: BIS, 2003. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Vermeulen M, Dankert J. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in the Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 661-666 Brown EM. Guidelines for antibiotic usage in hospitals. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 587-592 De Gans J, van de BD. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556 Leitlinie baktierielle Menigitis Leitlinie Meningeosis carzinomatosa